刘大强医生:鼻整形手术后的常见问题分析及对策

更新时间: 2024-10-31

  尽管通过良好的手术计划和技术，鼻整形手术的许多并发症问题是可以预防的，但合格的鼻整形医生必须准备好应对这一复杂手术可能导致的一系列并发症问题。了解鼻整形术中**常遇到的并发症问题的诊断和处理对良好的护理和手术恢复至关重要。

  其实，正常情况下，隆鼻的并发症相对较少。**近一项针对近5000例鼻整形手术的数据库研究发现，主要并发症，即那些发生在手术后30天内需要急诊室就诊、入院或手术的并发症，总体发生率为0.7%。尽管罕见，但并发症问题和次优结果可能成为术后客诉的来源。事实上，鼻整形手术是面部整形手术中客诉**多的手术之一。一项研究发现，隆鼻后大部分的客诉是由于次优的美学结果，而20%是由于不良的功能结果。彻底和真实的知情同意及沟通和美学确认已被严格确定为在出现并发症时**限度减少客诉的关键。

  早期并发症

  这些并发症往往出现在手术后的**周。

  一：出血血肿

  鼻出血或血肿等出血相关并发症是鼻整形术后**常见的并发症，据报道发生率为0.2%至6.7%。出血**常见于受创的鼻粘膜和切口部位，通常对头部抬高、局部减充血剂(如羟甲唑啉)和鼻中隔前部压力(如需要)反应良好。如有必要，可以使用可吸收(Surgicel、Gelfoam、NasoPore)或不可吸收(鼻火箭、Merocel)包装，并在2至4天内取出。尽管如此，如果出血持续存在，必须考虑蝶腭动脉分支的创伤。这种严重出血并不常见，发生在不到1%的患者身上。

  近年来，人们越来越关注氨甲环酸，一种抗纤溶药物，在各种外科手术中减少出血。它在鼻整形术中作用的证据也出现了，研究显示术中出血减少，以及术前给药改善术后眼眶周围淤斑和水肿。一些研究还引入了低剂量去氨加压素(DDAVP)用于鼻整形术中常规出血的想法，尽管这不是常见的做法。

  鼻整形术后鼻腔软组织或鼻中隔的血肿必须进行引流。如果不治疗，软组织血肿会导致纤维化，并有导致轮廓不规则的风险。如果位于鼻中隔粘膜袋，血肿可导致软骨坏死、背侧支撑丧失和马鞍鼻畸形。

  二：感染

  在文献中，鼻整形术后的整体感染率为0%至4%。鼻整形术后感染的范围从轻度软组织蜂窝织炎到脓肿，到可能**终成为严重的并发症，如脑脓肿或脑膜炎，尽管非常罕见。蜂窝织炎可以通过口服抗生素和观察得到充分的治疗。而疑似软组织包膜或隔膜脓肿则需要引流，并可能需要静脉注射抗生素。虽然罕见，但未经治疗的隔膜脓肿可导致海绵窦血栓形成和其他后遗症，如脑膜炎和脑脓肿。

  在鼻整形术中使用围手术期抗生素一直是鼻整形外科医生之间的一个差异来源。虽然许多鼻整形外科医生在围手术期使用抗生素，但其持续时间和益处的细节尚不清楚。一些人提倡预防性抗生素单一术前剂量或3围术期剂量，而不是术后抗生素疗程，注意到在前瞻性研究中没有显示术后感染率的显著差异。美国耳鼻咽喉头颈外科学会目前的鼻整形指南建议术后常规抗生素处方时间不超过24小时。然而，他们也指出了本指南的例外情况，包括翻修或复杂的手术、基线定殖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的患者、广泛的软骨移植、免疫功能低下的患者、同时患有需要抗生素的**(如鼻窦炎)或鼻腔填塞。

  一些鼻整形外科医生使用鼻腔填塞来帮助术后止血和鼻中隔愈合。尽管仅限于罕见的病例报告，鼻腔填塞的使用很少与中毒性休克综合征有关。在这些报告中，术后中毒性休克综合征的发病迅速，症状包括恶心、发热、心动过速、低血压和需要重症监护。治疗包括全身抗生素和支持性护理。鉴于这些报道，在鼻腔填塞的情况下，预防性抗生素的必要性和益处一直存在争议。**近对990名患者进行的综合分析显示，使用抗生素和不使用抗生素的患者感染率没有显著差异。如果治疗没有明显的好处，鼻整形外科医生必须仔细权衡预防性抗生素的相关风险，如果使用鼻腔填塞。

  然而，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是一个独特的例外，需要特别考虑。许多患者被甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)定植，而一定比例的健康患者携带更强的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，隆鼻后有更严重感染的风险。据报道，MSSA和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在美国人群中的定植率分别约为28.6%和1.5%。众所周知，这一比率在卫生保健工作者或**近入住医院或寄宿护理机构的人中更高，在一些研究中高达15%。与此同时，数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植患者的临床感染发生率确实高出4倍。莫匹罗星软膏在减少MSSA和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的鼻携带方面有97%的有效性，在普通外科手术中，术前使用莫匹罗星治疗可将感染率降低50%。鉴于这些发现，对于被认为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险高的鼻整形术患者，建议术前使用莫匹罗星软膏对鼻前庭进行为期5天的局部治疗，并使用围手术期抗生素。

  与肋软骨使用相关的并发症;

  肋软骨是鼻整形术的宝贵资产，但也带来了额外的潜在并发症，必须与患者讨论并在手术计划和管理中加以考虑。同种辐照肋软骨和自体肋软骨都有风险。自体肋软骨使用的并发症既与供区问题有关，更常见的是与受区问题有关。在一项包括21项研究的系统综述中，评估了2015年自体肋软骨并发症的发生率，发现供区并发症发生率为3.2%，受体区并发症发生率为11.4%。

  供区**严重的并发症是气胸(0.1%)，而胸膜撕裂和臀位没有气胸的报道更为常见(0.6%)。**常见的长期供区并发症是瘢痕形成，占2.9%。为了提高安全性和防止气胸或胸膜漏，保守的采集技术，相对重要。为了尽量减少疤痕的影响，使用有限的切口长度或选择乳房下切口可能是有益的，尤其是在女性患者中。

  受体部位并发症更常见，但不太严重，尽管它们会影响鼻整形术本身的长期功能和美容效果。文献中**常报道的受体部位并发症为翘曲(5.2%)、感染(2.5%)、移植物吸收(0.9%)、移位或挤压(0.6%)和移植物骨折(0.2%)。

  翘曲变形是指软骨的扭曲，**终会导致鼻结构的改变，需要进行翻修手术。这种并发症在自体肋骨软骨移植和捐赠的辐射肋骨移植中都可见，因此经常被研究。一些研究表明，随着患者年龄的增加，翘曲率降低，这与软骨钙化增加有关。雕刻平面、肋软骨采集水平和相对的缝合技术都没有显示出对翘曲有任何影响。

  有几种建议的方法来减少这种并发症，主要的方法包括将移植物浸泡在盐水中，以延迟使用来评估变形翘曲。这种方法在文献中有不同范围的偏差率报道，在Wee及其同事对10项研究的荟萃分析中发现平均偏差率为3.08%。还描述了软骨雕刻的不同方法，主要方法包括同心雕刻和倾斜雕刻。2013年，Tastan和colleagues38首次描述了这种与肋骨长轴成30至45°角的斜切移植物的技术，在他**初使用这种方法研究的43名患者中没有出现翘曲。后来的研究比较了同心和倾斜分割雕刻技术，证明了相同的翘曲率。

  三:软组织并发症

  鼻整形术后的软组织并发症通常很轻微，包括局部和暂时的问题，如痤疮或皮炎。可以观察到与用于鼻贴和敷料应用的粘合剂相关的接触性皮炎，所有患者在手术前都应被询问是否有任何已知的粘合剂过敏。如果遇到这种情况，通常可以用局部可的松和温和清洁来控制。

  然而，在极少数情况下，皮肤坏死的破坏性并发症会发生，据报道发生率为1.7%。皮肤坏死可能是由于解剖平面不当、皮下层过度变薄、闭合过度紧密或敷料应用不当、术后感染治疗不当或患者吸烟所致。治疗可能需要一系列的方法，从局部伤口护理到重大重建，这取决于严重程度和范围。

  了解鼻部解剖对于维持安全的组织解剖平面至关重要。血液供应位于鼻浅肌肉腱膜系统上方的深层脂肪层中，因此必须在该层下方进行解剖，以保持软组织的安全灌注。对于鼻部皮肤较厚的患者，通常使用软组织包膜的脱脂或减薄来帮助获得更理想和明确的结果。然而，这必须保守地进行，以保持足够的血液供应。血管损伤也可以在不直接牺牲血管的情况下发生，但是通过过度的内部或外部压迫。通过显著的背部增强方法可以看到内部压迫，但报道的病例很少。此外，紧密的鼻贴和夹板(**常见的是金属夹板)造成的外部压迫也与鼻部皮肤坏死有关。因此有人提出，更具延展性的热塑性夹板，其中有孔，可以更好地适应术后水肿和防止过度压缩。

  **，患者因素会导致软组织并发症。**值得注意的是，大量吸烟是伤口愈合受损的一个已知因素。术前评估必须考虑全面的社会历史，如果要为吸烟患者提供鼻整形术，必须在患者的术前咨询中充分考虑伤口愈合并发症的可能性。因此，鼻整形外科医生必须敏锐地意识到患者的吸烟史，并在考虑使用较高风险的软组织缩小术或显著的背部增大术时，将此因素纳入他们的手术决策。

  中远期并发症

  中远期并发症往往发生在手术后的几周到几个月，甚至常常是几年后。这些并发症通常起病较为缓慢，并在患者的持续随访中出现。鼻整形术必须始终小心进行，并考虑到手术在功能和美观方面的长期成功。

  一：疤痕

  关于鼻整形术中瘢痕形成的数据有限，但现有数据报告发病率为0%至7%。不利的疤痕包括增生性疤痕和瘢痕疙瘩、色素沉着过度或切口不规则。与身体其他部位一样，某些患者容易出现增生性疤痕，尤其是那些皮肤色素沉着较深或有个人或家族疤痕史的患者。闭合必须细致，无张力，以尽量减少这种并发症。如果瘢痕疙瘩确实发生，可以像在其他部位一样用病变内类固醇和/或5-氟尿嘧啶注射治疗。

  二：满意率问题

  我们整形医生都会有美好的愿望，那就是希望我们的患者经过手术后个个都满意，我们再辛苦付出也是值得，但有时候却可能让人难过。与任何手术程序一样，适当的患者选择和有效的术前咨询沟通对于适当设定患者期望至关重要。充分讨论隆鼻的风险、益处和潜在并发症及美学效果是必要的。充分沟通理解认识可能需要额外的程序和时间来达到患者期望的结果是很重要的。应解决长期过程中的预期变化。

  三：中隔问题

  由于鼻中隔成形术通常与鼻整形术一起进行，鼻中隔穿孔是一种已知的可能并发症。文献报道的中隔穿孔发生率从0%到2.9%不等。这种并发症通常是由于黏膜撕裂或感染经久未愈造成的。我们发现越来越多的鼻修复患者之前的手术经历中遭遇过中隔的破坏，因此不论初鼻还是修复鼻，都要细致谨慎地解剖粘膜软骨膜瓣，以避免出现不必要的意外，以及在任何相反撕裂的情况下至少闭合一侧，将有助于防止这种并发症。

  四：鞍鼻畸形

  鞍鼻畸形是已知的中穹窿塌陷的表现。这种畸形通常是由于过度侵袭性的鼻中隔成形术后中穹窿支撑的丧失，或医源性、**性、感染性或肉芽肿性病因导致的鼻中隔穿孔。在鼻中隔成形术中需要仔细考虑剩余的中间穹窿支撑，以防止医源性塌陷。矫正和预防需要使用移植材料，通常是肋软骨或其他来源的材料，来恢复背侧支撑。

  五：开放式屋顶变形

  作为鼻整形术**常见的目标之一，对于患者和鼻整形外科医生来说，去除驼背似乎都是一项简单的任务。然而，在此过程中，必须小心防止术后功能和美学畸形。开放性屋顶畸形是一种众所周知的畸形，可在背部驼背复位后导致。在开放性鼻顶畸形中，在切除骨背后，鼻梁呈扁平而宽的梯形。这种外观是鼻中隔和每个鼻骨之间存在间隙的结果。为了纠正这种情况，必须进行侧截骨术，并确保鼻骨充分的中间化。不完全的截骨术不允许骨骼充分活动，将导致持续的开放屋顶和不满意的结果。

  六：拇尖畸形

  拇尖畸形是一种常见的技术并发症，或可称为鼻尖下悬，在某些鼻整形手术中占40%至64%。这种畸形是由鼻尖相对于鼻背投影的相对下切引起的，因此可能由多种原因引起。**常见的是，软骨背降低不足，尤其是在前间隔角，是罪魁祸首。或者，不能恢复足够的鼻尖支撑会导致**终的鼻尖下垂，又或为鼻尖移植物移位；因此，在鼻整形术中，充分评估切除和重新牵引软组织后的背部高度，以及恢复中断的鼻尖支撑机制至关重要。或者，术后拇尖畸形也可能是由于背侧复位后尖端上区域瘢痕组织的形成。

  七：台阶畸形

  摇杆畸形是截骨术后的并发症，截骨下方的鼻骨相对于切口上方的骨下沉。这种畸形可能发生在内眦上方进行截 骨术时。在这些情况下，必须采取措施来掩盖经常可见的骨台阶或替换骨，并等到骨愈合后再尝试进一步截骨术。

  结语

  鼻整形术后的并发症问题其实相当罕见，通常大多可以避免。合适的患者选择、有效的咨询沟通、美学确认、术前细致检查和完善的手术计划、合理细致的技术操作和术后严密的管理和持续追踪是成功的关键。鼻整形外科医生必须意识到可能出现问题的范围和原因，以提供充分的患者咨询和医院各方面的改进建议，并有专业能力在出现并发症时进行识别和及时处理。

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