刘大强医生:注射隆鼻栓塞的临床表现和处理对策

更新时间: 2024-10-31

  注射隆鼻（Injection rhinoplasty）是用注射的方式隆鼻，通过往鼻子的皮肤组织里填充注射物而达到隆鼻效果，不需要手术切开鼻子的皮肤组织，仅仅通过针剂注射的方式就能达到填充的效果。

  与美容手术相比，注射美容存在微创，并发症少，体验好恢复快，可重复等优点。

  与手术隆鼻术一样，注射隆鼻术必须考虑安全性和有效性的均衡，而安全性是应当重视的首要问题。

  一：解剖学基础

  面部的血运丰富，血管系统相互间吻合是普遍现象。

  外鼻部血供主要来源于颈外血管的面动脉和颈内血管的眼动脉。面动脉分为上唇动脉和内眦动脉，前者营养鼻小柱和鼻尖，后者沿鼻外侧上行，并沿途分出侧鼻动脉横行入鼻翼区，供应鼻翼及鼻背；

  眼动脉由眶内侧发出后，分为滑车上动脉和鼻背动脉，供应鼻根及鼻背，鼻背动脉也参与鼻尖**下血管网形成。

  外鼻的血供存在两个吻合特点：同侧鼻背动脉与内眦动脉间存在吻合，两侧的动脉跨中线形成横行吻合。此外，颞浅血管、眶上和眶下血管系统也与上述血管间有直接或间接的吻合关系。

  因此，面部任何部位的注射物都有可能通过误入血管，**终逆流入眼动脉系统，从而进一步导致眼动脉的眼内分支血管的栓塞，进而损伤视网膜、视神经和眼内外肌肉的血供滋养，甚至通过吻合支进入脑膜中动脉引起相应脑梗症状。

  面部眉间、鼻、眶周、颊、唇和鼻唇沟部位的注射美容都可以导致失明，部分还可能伴有严重的颅内损伤。

  此外，已有的文献报道中，注射物栓塞均发生于眼动脉，与静脉无关。这可能与静脉因压力原因，管腔开放面积小，不易误入注射物有关。

  二：注射物的种类特点

  专家总结了 2011 年以前，全球报道的因面部注射美容导致失明的病例，其中，15 例注射物都是自体脂肪，其他 17 例分别是：皮质类固醇、石蜡、硅油、牛胶原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、透明质酸和羟基磷灰石。Park 等（2014 年，韩国）报道的 44 例因注射美容而导致眼动脉栓塞的病例中，50% 的注射物是自体脂肪，30% 是透明质酸，胶原和其他物质占 9%。

  因此可大致总结如下：

  ①注射美容病例中，使用自体脂肪的病例多于透明质酸；

  ②脂肪注射美容可能更易导致动脉栓塞。

  而透明质酸因其能吸收大量水分的特性，而不易移动，进而不易向远处扩散。此外，同样是导致眼底动脉栓塞，自体脂肪的严重程度要大于透明质酸，前者多为完全性栓塞，且**终的矫正视力恢复为零。

  自体脂肪颗粒和透明质酸产生的栓塞部位和严重程度的不同，可能与透明质酸凝胶颗粒的大小仅为 400 μm，而自体脂肪颗粒大小迥异有关。眼动脉主干的直径约为 2 mm。自体脂肪一旦栓塞眼动脉则较严重，且易导致脑栓塞；而透明质酸可栓塞直径更细的视网膜中央动脉及其分支。

  三：临床表现

  眼动脉栓塞的系列症状有限痛、瞳孔扩大、头痛、睑下垂、眼肌麻痹（眼球固定）以及眼视力的不可逆丧失。其中，睑下垂、眼肌麻痹症状有可能在后期幸运地减轻。有学者报道 1 例眼动脉栓塞的求美者，经 3 个月的随访发现，上睑下垂和眼肌麻痹得到完全恢复。

  如出现对侧肢体麻痹和同侧面瘫等神经损伤的表现，提示颅内动脉有进一步的注射物扩散栓塞。值得注意的是，注射物栓塞的起始症状可能是牙痛或头痛，

  四：相关危险原因和预防措施

  行填充术时，若注射层次不正确，透明质酸可直接注射进入这些终末动脉，在压力超过动脉压且透明质酸量足够大的情况下，会产生与血流方向相反的逆向流动，这与颈部大动脉支架和内膜剥离手术中出现的栓子脱落顺血流栓塞远端脏器不同。因此，从理论上讲，面部任何部位的注射物都有可能通过误入血管，**终逆流入眼动脉系统。

  因此，原因可能为以下两点：

  血管的内因，可能是操作人员将玻尿酸直接推进了血管从而导致堵塞，而且针头刺破了血管壁，导致人体启动内源性凝血途径形成了血栓再进一步影响血液循环。

  血管的外因，由于外因引起的血管堵塞包括组织水肿、内出血、炎症还有是玻尿酸对血管的压迫导致血流不畅从而直接影响到皮肤坏死。

  对于减少栓塞并发症发生率的注射方法，多数学者推荐如下做法：

  使用有侧孔的钝针，替代锐针；1～3 ml 的小针管；温柔地形成皮下隧道；在眉间区做垂直自然皱纹的注射，而不是沿着皱纹线；

  注射前回抽；局部使用缩血管药物；

  低压注射；阻力增加时，停止注射；回退式注射；

  控制注射总量，每个点的注射量≤0.1 ml；多点增量注射。

  对于注射式隆鼻术而言，在鼻中线垂直进针，直达骨、软骨膜上回退式注射，且尽量避免在鼻侧面注射是一种可能安全的注射方法。

  此外，有学者强调应避免在肌肉层做注射，这样可避开其间的小动脉。因为面动脉的主要分支多分布于肌肉层。

  五：处理措施

  及时发现透明质酸误入血管并立即采取相应的治疗措施是十分重要的。如果术者熟悉动脉栓塞的临床表现，及时的治疗将**限度地减轻并发症的发生。

  专 家推荐 6 步法眼动脉栓塞治疗的金标准：

  局部（单眼滴注 0.5% 噻吗心安）和系统（静脉注射 500 mg 乙酰唑胺）降低球内压；

  等容量性血液稀释，红细胞压积大于 40%（抽出 500 ml 血并混合 500ml 的 10% 羟**淀粉，15~ 30 min 内静滴）；

  眼球**（重复并增加压力地**眼球 10～15 s），然后突然释放；

  三棱镜片的 in-and-out 运动 3～5 min；

  肝素和乙酰水杨酸抗凝。

  还有一些措施可以应用：二氧化碳和高压氧治疗，口服和静脉给予激素治疗，药物溶栓，血管扩张剂，眼前房穿刺减压，钙通道阻滞剂。

  有学者鉴于注射物颅内栓塞采用药物溶栓治疗可导致脑出血的发生，故不主张行溶栓治疗。

  大部分的医疗机构中可能都不具备上述全部治疗条件，但在事件发生的90分钟内的急救处理是非常重要的，因此我们建议：

  在注射过程中，一旦患者表现出疼痛明显和皮肤发白等栓塞的先兆症状时，要立即停止注射，尽可能吸出已经注射的透明质酸，通过局部热敷**扩张血管，可以减轻局部水肿加快局部血液循环，以减轻缺血来缓解症状。

  如果症状短时间内未缓解，应立即使用透明质酸酶，无论是直接注射到栓塞的血管内，还是局部皮**射，都能减少坏死区域的面积及眼动脉栓塞等严重后果的可能性。

  另外，可以通过静脉注射地塞米松硫酸钠注射液10mg来减轻局部的炎症反应。减轻血管痉挛，可以通过注射盐酸**碱注射液 30mg 肌注（1 次/8h）。

  必要时请眼科医师会诊或及时转诊有救治条件的上级医院。

  结语：在注射物鼻整形美容或面部注射美容术的并发症中，眼动脉栓塞的发生可能是罕见的。但由于面部解剖特点和该技术相对仍不够成熟甚至技术操作误区，眼失明等严重并发症目前难以完全避免。

  求美者在接受鼻注射美容手术前，应充分了解其有因眼动脉栓塞而导致**失明的风险的可能性，更应在正规医疗美容机构参考专业人士相关建议，接受规范谨慎的专业操作。

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